2012: Е.А. Ромек Клиентцентрирванный подход и рационально-эмоциональная поведенческая терапия (Если бы на стуле К. Роджерса сидел А. Эллис...)

Елена Ромек. Клиентцентрирванный подход и рационально-эмоциональная поведенческая терапия (Если бы на стуле К. Роджерса сидел А. Эллис...) // Вопросы психологии, 2012, 6, с. 87-95

Карл Роджерс оказал огромное влияние на развитие психотерапии. Чего стоит хотя бы его статья 1957 г. (8), в которой он назвал выявленные им в ходе анализа процесса клиентцентрированной терапии характеристики отношения терапевта к пациентам - эмпатию, позитивную установку, теплоту, принятие и конгруэнтность «необходимыми и достаточными условиями терапевтического изменения личности» (там же, с. 95). Это программное заявление задало новое направление исследований психотерапии: если раньше они были сфокусированы исключительно на количественной оценке результатов лечения, то теперь предметом изучения стало отношение между терапевтом и пациентом – в «качестве» которого усматривали залог и критерий эффективности психотерапии (5).

Парадоксальность этого «поворота» состояла в том, что, взяв на вооружение «качественные» критерии Роджерса, позитивистски ориентированные исследователи невольно признали стоящую за ними антипозитивистскую гуманистическую концепцию психотерапевтического процесса. Правда, эта концепция была «адаптирована» к эмпирическому подходу - терапевтическое отношение научились… измерять с помощью специально созданных стандартизированных шкал, таких как Пенн-шкала помогающего альянса (Penn-HAS – Luborsky, 1976), Оценочные шкалы терапевтического альянса (TARS - Marziali et al., 1981) и др (1). Однако сути дела это не меняет. Вот уже несколько десятилетий по опросам практикующих психологов и психотерапевтов США и Канады К. Роджерс входит в десятку наиболее влиятельных психологов XX в., хотя, справедливости ради следует отметить, что возглавляют рейтинги, как правило, бихевиористы и психоаналитики…

* * *
Рационально эмоционально поведенческую и клиентцентрированную терапию объединяет прежде всего гуманистический подход, концепция безусловного принятия человеческой личности. Это – их общая почва. Оба направления создавались примерно в одно время и в одной стране. В середине прошлого века в американской психотерапии происходили важные перемены. До Второй мировой войны в США и Европе всецело господствовал психоанализ, так что если кто-либо был неудовлетворен своей жизнью, у него был весьма ограниченный выбор терапевтических решений. Психоаналитическая практика предполагала врачебное образование и воспринималась как неотъемлемая часть медицины. Альтернативу психоанализу составляли психиатрические методы лечения «душевных болезней» - обливание холодной водой, раскручивание депрессивных пациентов на карусели, успокоение буйных смирительными рубашками, лоботомия. Стоит ли удивляться, что в послевоенное десятилетие лишь 10 % пациентов обращались за помощью в психиатрические больницы США добровольно (2, с. 38-39), остальных госпитализировали и лечили принудительно. В этой ситуации у психоаналитиков, занимавшихся частной практикой, не было конкурентов.

Однако, в начале 1950-х была осознана иллюзорность надежд на чудодейственность психоанализа. Даже наиболее изученные «неврозы перенесения» оказались крайне неподатливыми - их лечение требовало длительного времени и редко завершалось полным выздоровлением пациентов, несмотря на соблюдение правил классического метода. Терапевтические результаты не соответствовали огромному теоретическому багажу, накопленному Фрейдом и его сторонниками. Разочарование в исцеляющих возможностях психоанализа стало катализатором критического пересмотра психоаналитической теории, концепции «душевной болезни» клинической психиатрии, стимулировало творчество в области психотерапии и создало благоприятный фон для социального утверждения ее новых направлений - бихевиоризма, гуманистической, рационально-эмоциональной, когнитивно-поведенческой терапий. Кроме того, именно в это время в Соединенных Штатах к психотерапевтической практике были допущены психологи.

Ни Роджерс, ни Эллис не получили медицинского образования. Роджерс учился теологии, Эллис закончил экономический факультет Нью-Йоркского университета. Им негде было усвоить традиционные представления о «душевных болезнях», и не у кого научиться авторитарному стилю общения с пациентами. В этом смысле они олицетворяли собой «свежую кровь» американской психотерапии 1950-х. Интересно и другое совпадение: приняв решение посвятить себя практической психологии, Роджерс и Эллис выбрали для продолжения обучения одно и то же учебное заведение – учительский колледж Колумбийского университета, отделение клинической психологии. Видимо, атмосфера колледжа способствовала формированию гуманистической психологии, которая, по определению А. Эллиса, «изучает человеческую личность в ее целостности в полной мере человеческими средствами с целью помочь ей жить более счастливой, полноценной и творческой жизнью» (6, с.3).
Как направления гуманистической психотерапии РЭПТ и человекоцентрированный подход разделяют следующие основополагающие принципы:

1. Безусловное принятие человеческой личности и отказ от ее оценивания. Личность – уникальна, сложна и исторична, поэтому измерение ее по какому-то одному или нескольким критериям – относительно и некорректно.
2. Доверие к клиенту, которое базируется на «презумпции» его искренности, здравомыслия, способности самостоятельно развиваться и изменяться.
3. Отказ при взаимодействии с клиентом от интерпретаций, предписаний, советов, руководства его действиями, словом, - от авторитарной модели «доктор – пациент». Терапевтическое отношение строится на фундаменте сотрудничества и разделенной ответственности.
4. Hic et hoc. События и переживания прошлого, какими бы они ни были, не предопределяют развитие личности, поэтому их анализ не является ни необходимым, ни достаточным условием успеха терапии. События прошлого, в том числе раннего детства, становятся предметом обсуждения только в том случае, если клиент испытывает по их поводу болезненные чувства в настоящем, а не в качестве причины, объясняющей его невроз.

Тем не менее, реализуются гуманистические принципы в клиентцентрированной и рационально эмоциональной поведенческой терапиях по-разному. Причем различие это обусловлено не какими-то «случайными» факторами «индивидуального» порядка, а концептуальными основаниями методов Роджерса и Эллиса. Понимание личности Роджерсом укоренено в томистском (католическом) учении о «потенции и акте», согласно которому каждая вещь, свойственным только ей образом реализует заложенную в нее в момент творения потенцию, актуализирующуюся в соответствии с общим замыслом Бога. Отличие человека только в том, что он обладает потенцией разума и доброй воли, позволяющей ему участвовать в божественном промысле свободно, т.е. развиваться не только телесно, но и духовно – личностно. В этом контексте задача воспитателя, педагога, психолога, терапевта заключается в фасилитации процесса актуализации божественного начала в личности, в проявлении эмпатии, конгруэнтности, доверия и т.п. А как же иначе – ведь все, что нужно для полноценного развития, человек может найти в себе самом – в нем зреет семя, посеянное самим Творцом.

Эллис черпал вдохновение в античном рационализме и гуманизме – в философских практиках образа жизни и стоической «культуре себя». Стержневая идея РЭПТ была сформулирована Эпиктетом, римским стоиком, жившим в I в.: «Людей расстраивают не события, а то, как они их воспринимают». Страсти, или болезненные эмоции, возникают на почве ложных представлений, убеждений и ценностей человека, преломляющих жизненные обстоятельства таким образом, что они становятся поводом для страданий. Страсти – результат ошибок разума. «Невроз – это глупое поведение неглупого человека», гласит парадоксальный афоризм Эллиса. Для того чтобы изменить такое поведение, терапевтических средств, на которые обычно делают ставку психологи, - сочувствия, поддержки, принятия, по меньшей мере, не достаточно. «Беда большинства терапий, - замечает Эллис, – в том, что они помогают вам чувствовать себя лучше. Однако дела ваши лучше при этом не идут». Для того, чтобы преодолеть невроз, и предотвратить его возобновление необходимо научить человека думать по-другому - рационально, гибко, реалистично, а также - применять новый стиль мышления в повседневной жизни. В этом заключается стратегическая цель рационально-эмоциональной поведенческой терапии, определившая расхождения в применении принципов гуманистической психологии А. Эллисом и К. Роджерсом. Важнейшие пункты этих расхождений таковы:

1. Человек живет не только хлебом чувств. А. Эллис критически относился к «программному» иррационализму некоторых направлений гуманистической психологии, и в частности, к тезису К. Роджерса о том, что преодолению невротических чувств способствует их полное и глубокое переживание во время терапевтического сеанса. При том, что любой психотерапевтический процесс происходит на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях, - осознается ли это терапевтом или нет, апелляция преимущественно, а тем более – исключительно, к чувствам, сензитивности, интуиции клиентов таит в себе опасность неэффективных, а то и «саморазрушительных» результатов (6, с. 183). Поощрение полного переживания своих чувств часто приводит к тому, что клиенты бесконечно блуждают вокруг собственных эмоциональных проблем, «застревают» в них, вместо того, чтобы прикладывать усилия к самоизменению (там же).

Главная задача РЭПТ-терапевта заключается в том, чтобы показать клиенту, что причиной его болезненных чувств является его собственное нереалистичное нелогичное и непрактичное мышление, научить его корректировать свои убеждения и таким образом – самостоятельно изменять и свои чувства, и свое поведение.

В Институте Альберта Эллиса любят рассказывать историю рождения идеи рационально-эмоциональной терапии. На очередном сеансе индивидуальной терапии клиентка в который раз рассказывала Эллису о чувствах подавленности и безысходности, возникающих у нее при мысли о том, что ее недоверие к мужчинам и, как следствие, - одиночество обусловлены насилием, которому она подвергалась в детстве со стороны отца. Дождавшись паузы, Эллис воскликнул: «Нужели Вы не видите, что не поступок Вашего отца, а Ваше собственное убеждение в том, что трагическое событие Вашего детства обрекает Вас на одиночество, делает Вас несчастной!» Клиентка замолчала. И через пару минут озадаченно произнесла: «Вы хотите сказать, что не мой отец, а я сама несу ответственность за то, что мне так плохо?!.. Так вот, в чем дело!» Эллис называл такие инсайты «элегантными решениями».

2. Любовь лечит не всегда и не всегда лечит. Основным предметом полемики между Эллисом и Роджерсом было утверждение последнего о том, что успех психотерапии определяется «качеством» терапевтического отношения, главным образом, эмпатией и поддержкой. Не то, чтобы Эллис отрицал их значение. Просто, в отличие от Роджерса, он не считал эти факторы ни необходимыми, ни достаточными. Почему? Потребность в поощрении естественна для ребенка, но если она определяет поведение взрослого человека, то ведет к конформизму и, в конечном счете, - к неврозу. Основным мотивом поведения такого человека становится желание быть принятым, правильно понятым, потребность в похвале, а не достижение целей. Но ведь окружающие далеко не всегда оценивают нас и наши поступки по достоинству. Гораздо чаще случается иначе. Поэтому люди, ориентированные на поощрение окружающих, сталкиваются с серьезными эмоциональными проблемами при отсутствии такого поощрения. Если человек убежден, что другие должны доверять ему, понимать и поддерживать его, то, не получая одобрения и поддержки, он чувствует себя ненужным, ничтожным, подавленным или обвиняет окружающих людей и мир в целом в несправедливости, неконгруэнтности и т.п. И, конечно, отсутствие поддержки снижает у него мотивацию к достижениям и развитию. В этом случае возникает соблазн вновь оказаться в дружественной, поддерживающей сочувствующей атмосфере терапевтического кабинета или группы встреч и стать… «профессиональным клиентом».

«Использование процедур, связанных с отношениями, которые имеют много общего с традиционными группами встреч, - замечает Эллис, - часто приводит участников к убеждению, что они очень легко могут решить свои глубокие эмоциональные проблемы, что временно почувствовать себя лучше эквивалентно настоящему улучшению, что они действительно остро нуждаются (а не просто очень хотят), чтобы другие люди любили и одобряли их, что они ничтожны без такой человеческой поддержки, и что теперь они достойные люди потому, что руководитель и некоторые члены группы, кажется, любят их» (6, с. 183-184).

В РЭПТ терапевтическое отношение устанавливается косвенно, таким образом, чтобы оно способствовало ориентации клиента на достижение его собственных целей, а не на поощрение со стороны терапевта. Важнейшей задачей является формирование навыка самоподкрепления. И очень скоро самым значимым мотивом и подкреплением терапевтической работы для клиента становятся ее результаты, а именно, - изменения, происходящие в его эмоциональном состоянии и жизни в целом. Впрочем, многолетние исследования Института Альберта Эллиса свидетельствуют о том, что клиенты оценивают теплоту терапевтического отношения в РЭПТ не ниже, а часто и выше, чем в других направлениях гуманистической психотерапии.

3. Сократова работа. Терапевтическое отношение в РЭПТ директивно. «Директивный», в соответствие с этимологией этого слова, означает «направляющий» (

Директивный в указанном смысле стиль терапевтического отношения имеет целый ряд преимуществ. Прежде всего, он развивает у клиентов критическое гибкое мышление, ведь мышление – это способность разрешать противоречия (Гегель), спорить с самим собой, формирующаяся в равноправном споре с другими людьми (Л. С. Выготский). Ну а «умение пользоваться собственным разумом» позволяет не только свести к минимуму эмоциональные и поведенческие проблемы, но и, используя свой потенциал, сделать собственную жизнь более полной и насыщенной.

Кроме того, сократический диалог способствует освоению и интернализации метода, а, стало быть, и достижению важнейшей цели терапевтического взаимодействия – превращению клиента в терапевта самому себе.

Наконец, last but not least – активный и директивный стиль отношений с клиентом интенсифицирует процесс проработки его проблем, сокращает время терапевтического курса. Средняя продолжительность РЭПТ-консультирования составляет 5 -16 сессий. Эллис вспоминал в автобиографии, что в 1950-х большинство коллег ополчились на него только из-за того, что он заявил, что эффективная помощь клиенту не обязательно предполагает многолетние встречи с ним (9).

* * *

Сессию Джен вряд ли оправданно рассматривать как предмет интервизии, тем более - супервизии, принимая во внимание, что она носила демонстрационный характер, была ограничена во времени, проходила на глазах у 600 участников семинара в Йоханнесбурге, и цель Роджерса состояла в том, чтобы проиллюстрировать ключевые, с его точки зрения, аспекты терапевтического отношения. Добавьте к этому отсутствие столь важной в реальной супервизорской рефлексии возможности задавать вопросы терапевту. Поэтому я ограничусь несколькими соображениями об интервью Джен, сфокусированными на тех различиях методов А.Эллиса и К. Роджерса, о которых шла речь выше.

«Маленькая непослушная девочка».

Кульминационным и смыслообразующим моментом сессии, на мой взгляд, стало замечание Джен о том, что она могла бы еще, если захочет, «надеть шорты и заплести себе косички, но все это не то» (4, с.62.) Роджерс, по его собственному признанию, пропустил это ее высказывание, но в полной мере использовал свой «второй шанс»: образ «маленькой непослушной девочки» стал отправной точкой интерпретации и анализа проблемы клиентки в духе концепции самоактуализации. В итоге на первый план было выдвинуто противоречивое желание Джен быть зависимой, обусловленное ее недоверием к своему «внутреннему Я», «неосознаваемому разуму», ресурсам собственной личности.

Роджерс обобщил и прокомментировал, без сомнения, актуальную проблему своей клиентки, проблему, возникшую в их терапевтических отношениях: Джен не была готова к принятию своей доли ответственности за изменение своего душевного состояния, ожидая от терапевта советов и готовых решений. Клиентский запрос такого рода не так уж редок – многие люди воспринимают психолога, как «специалиста по решению проблем», который будет давать им рекомендации, руководить их действиями, а то и «учить жить». В случае с Джен такой установке способствовал тот факт, что перед ней сидел знаменитый психолог, да к тому же, пожилой человек - мудрец.

В ходе интервью Роджерс скорректировал запрос клиентки косвенно - отказываясь давать ей советы, а также замечанием, что все что, происходит во время сессии, помогает ей, а не ему. Последнее замечание, впрочем, не нашло отклика у Джен. Позже он использовал образ «маленькой непослушной девочки» для того, чтобы привлечь внимание Джен к ресурсам ее собственной личности. И, судя по беседе, состоявшейся между ними на следующий день, этот прием достиг цели.

Метод А. Эллиса позволяет выявлять и корректировать нереалистичные запросы клиентов в начале сессии. После формулирования основной проблемы, терапевт спрашивает клиента, какого результата обсуждения этой проблемы он хотел бы достичь, и если клиент настаивает на практических решениях, рекомендациях, изменении обстоятельств или других людей, - помогает ему с помощью вопросов определить цель их сотрудничества более реалистично. Джен можно было бы задать следующие вопросы:

Уверена ли она, что Карл (или Альберт) сможет давать ей советы всю ее жизнь? Ведь терапевту уже за 80…
Точно ли она знает, что следование советам Карла сделает ее счастливой?
На самом ли деле она хочет, чтобы кто-то руководил ее действиям, делал за нее выбор и принимал решения, чтобы у кого-то был «пульт управления» ее личностью?
Как она смотрит на то, чтобы научиться принимать решения самостоятельно, и легче ли ей было бы это сделать, не чувствуя тревоги и безнадежности при мысли о будущем?

Однако проблема, по поводу которой Джен обратилась к Роджерсу за помощью, отважившись беседовать с ним перед лицом нескольких сотен незнакомых ей людей, с моей точки зрения, так и не стала предметом обсуждения в ходе интервью. В начале сессии Джен сказала, что хочет обсудить две проблемы, но вопросы Карла помогли ей объединить их в одну, которую она сформулировала ясно и конкретно: «Когда я смотрю на жизнь моей мамы, а она была такой талантливой, то вижу, что ближе к концу, к сожалению, она стала очень желчной женщиной. Мир отнял у нее радость. И сейчас я не хочу оказаться в такой ситуации. В данный момент я еще не нахожусь в ней. У меня очень полная жизнь – и волнующая, и грустная временами. Я многому научилась, и мне еще предстоит многому учиться. Но - я на самом деле чувствую, что то, что случилось с моей матерью, теперь происходит со мной» (там же, с.59-60).

Итак, Джен чувствует тревожность и безнадежность при мысли, что она - уже взрослая женщина, начавшая «стареть», и если ее жизнь будет развиваться по тому же сценарию что и жизнь ее матери, то она окажется «пойманной» - потеряет себя, превратиться из озорной девочки, больше всего на свете любящей музыку и искусство, в опустошенного сломленного человека. В этом контексте «кульминационный» момент сессии имеет совершенно определенный смысл: «Я еще, если захочу, могу надеть шорты и заплести себе косички, - говорит Джен, - но все это не то». «Не то», потому что ей уже 35, и она - не ребенок, а взрослая женщина, от которой ожидается, что она выйдет замуж, родит детей и будет жить унылой будничной жизнью своей семьи. А если так и произойдет, то она станет такой же, как ее мать, - «желчной» женщиной, у которой «мир отнял радость».

Роджерс, конечно же, понял Джен, о чем свидетельствует, в частности, его обобщение проблемы, вызвавшее у клиентки живой и недвусмысленный отклик:

«Карл: То есть остается что-то вроде дурного предчувствия. Часть вашего страха можно сформулировать так: "Вот что случилось с моей матерью, и не следую ли я теперь по этому же пути (Джен: Да, верно, и не буду ли я, возможно, чувствовать такую же свою ненужность и бесполезность?") (там же, с.60).

За этим диалогом в протоколе следуют несколько длинных пауз, перемежающихся уточнением различных аспектов проблемы Джен и ее вопросами о намерениях Карла. Клиентка нервничает, возникает ощущение, что взаимопонимание между нею и терапевтом нарушено. Джен готова обсуждать выявленную в ходе сессии проблему – столь важную и значимую для нее, Карл – «тянет резину». «Вы хотите, чтобы я говорила?» – спрашивает она. «Я ни о чем не беспокоилась в этом мире. И только сейчас у меня появилась реальная проблема, и я не знаю, как справиться с ней...» (там же, с.62)
Роджерс интерпретирует ее растерянность как желание передать ему ответственность, которое отчасти и провоцирует своими замечаниями по поводу ее высказываний:

«Карл: Я думаю, в последние 18 месяцев вам все казалось очень важным - каждый момент, каждая черточка вашего существования (Джен: Да!) воспринимаются как жизненно значимые. И вопрос теперь стоит глубже: "Что мне делать?"
Джен: (Пауза.) Доктор Карл, а вы можете ответить мне на вопрос? Моя боязнь выйти замуж и страх старения - вы видите здесь связь или нет?» (там же, с.61).

Роджерс предоставляет клиентке самостоятельно бороться за то, «чтобы узнать, в каком направлении дви¬гаться в своем поиске» (там же). Отстраняясь от обсуждения ее проблемы, он преследует и другую цель – дать Джен возможность полно и во всем объеме пережить чувства страха и безнадежности, «которые в прошлом или не допускались в сознание, или же искажались в нем» (там же).
И только после того, как Джен упоминает шорты, которые она могла бы еще надеть и косички, которые могла бы заплести, интервью переходит в «активную» фазу: Роджерс охотно протягивает клиентке руку помощи и указывает ориентир движения, вполне, впрочем, предсказуемый, - ее внутренне я, «маленькую непослушную девочку», у которой, она, конечно же, найдет и понимание, и поддержку, и совет… Джен хватается за эту метафору, как за соломинку.

Имея в виду высокую степень осознания Джен ее «реальной проблемы» и болезненных чувств, которые, судя по интервью, она переживала достаточно полно и глубоко полтора года, а также ее готовность и желание «справиться» с ними, РЭПТ-терапевт посвятил бы основное время сессии проработке ее главной проблемы. Задавая вопросы, он помог бы клиентке выявить иррациональное убеждение, вызывающее у нее чувство страха при мыслях о будущем. Протокол сессии позволяет с большой вероятностью предположить, что это убеждение либо относилось к типу «катастрофизаций», либо было связано с низкой терпимостью к фрустрации. Отражая чувства Джен, Роджерс фактически сформулировал его: «У вас есть обязательства на работе, в отношениях с друзьями. И лишь вступление в брак - это ужасно, как ад» (там же, с.60). В более точной формулировке: «Если ваша жизнь будет развиваться по тому же сценарию, что и жизнь вашей матери, и вы окажетесь «пойманной», это будет ужасно, как ад».

Следующая задача состояла бы в том, чтобы показать Джен закономерную связь между этим убеждением и ее болезненными чувствами. Любой человек в ее обстоятельствах, чувствовал бы тревожность, доходящую до приступов паники, если бы думал так же, как она. И тот факт, что далеко не все тридцатипятилетние женщины панически боятся старения в браке, несмотря на горький опыт своих матерей, свидетельствует о том, что дело не в обстоятельствах, а в убеждении Джен.

Оставшееся время сессии РЭПТ-терапевт использовал бы для того, чтобы в сократическом диалоге с Джен исследовать ее убеждение на предмет его соответствия реальности, логике и целям клиентки.
Завершилась бы сессия корректировкой иррационального убеждения Джен, обсуждением ее домашнего задания и впечатлений от сессии.

Конечно, подобная терапевтическое сотрудничество предполагает знакомство клиента с формулой А-В-С и основными положениями РЭПТ, но ведь сессия-то была демонстрационной, а, стало быть, если бы на стуле Роджерса сидел Эллис, Джен наверняка обладала бы необходимыми предварительными знаниями.

Литература.

1. Калмыкова Е. Кэхеле Х. Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние // Основные направления современной психотерапии. М., 2000. С. 15-44.
2. Комментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М., 1997.
3. Платон. Теэтет // http://psylib.org.ua/books/plato01/22teate.htm
4. Роджерс К. Клиентоцентрированный человекоцентрированный подход в психотерапии // Московский психотерапевтический журнал, 2002, № 1. С.54-69.
5. Ромек Е.А. Психотерапия: рождение науки и профессии. Ростов н/Д, 2005.
6. Эллис А. Гуманистическая психотерапия. СПб, 2002. 272 с.
7. Эллис А. Эволюция рационально-эмотивной и когнитивно-бихевиоральной терапии // Эволюция психотерапии. Т.2. М., 1998. С.171-200.
8. Rogers C.R. The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change // Journal of Consulting Psychology. 1957. № 21. P. 95-103.
9. Ellis A. All Out! Prometheus Books, 2009.